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                            <span class="title"></span>
                            <select class="tytul" name="tytul">
                                    <option value="">Wybierz</option>
                            </select>
                            <label for="tytul">Tytuł*</label>
                    </li>
                    <li>
                            <input type="text" name="imie" />
                            <label for="imie">Imię*</label>
                    </li>
                    <li>
                            <input type="text" name="nazwisko" />
                            <label for="nazwisko">Nazwisko*</label>
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                    <li>
                            <input class="nr_domu" type="text" name="nr_domu" />
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                            <label for="ulica">Ulica / Numer domu*</label>
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                            <label for="kod_pocztowy">Kod pocztowy / Miasto*</label>
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                            <label for="email">E-mail*</label>
                            <p class="error">{$message.form.email} <a class="close" href="" title="Zamknij"></a></p>
                    </li>
                    <li>
                            <span class="data"></span>
                            <select class="rok" name="rok">
                                    <option value="">1990</option>
                            </select>
                            <select class="miesiac" name="miesiac">
                                    <option value="">styczeń</option>
                            </select>
                            <select class="dzien" name="dzien">
                                    <option value="">1</option>
                            </select>
                            <label for="dzien">Data urodzenia</label>
                    </li>
                    <li>
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                            <label for="password">Hasło*</label>
                            <p class="error">{$message.form.password} <a class="close" href="" title="Zamknij"></a></p>
                    </li>
                    <li>
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                            <label for="repeat_password">Potwierdź hasło*</label>
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                Karta kredytowa
                <img src="images/karta_kredytowa.png" alt="Karta kredytowa" />
                <ul>
                        <li>
                                <label>Numer karty</label><br />
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                        <li>
                                <label>CVC / CW</label><br />
                                <input class="text" type="text" name="cvc" />
                        </li>
                        <li>
                                <label>Ważny/a do</label><br />
                                <select class="miesiac" name="miesiac">
                                        <option value="">styczeń</option>
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                                /
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                PayPal
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